Dopo un ricovero, la lettera di dimissione non sempre basta per ricostruire esami, terapie e decisioni cliniche. Come si ottiene la cartella completa? Quanto tempo ha la struttura per consegnarla? E che cosa si può fare se mancano referti o altre pagine importanti?

In sintesi: la legge n. 24/2017 prevede che la direzione sanitaria della struttura pubblica o privata fornisca agli aventi diritto, entro sette giorni dalla richiesta, la documentazione sanitaria già disponibile relativa al paziente, preferibilmente in formato elettronico. Le eventuali integrazioni devono essere consegnate entro un massimo di trenta giorni dalla richiesta. Il diritto di accesso ai dati personali previsto dal GDPR opera su un piano collegato ma non identico e consente di ottenere gratuitamente una prima copia dei dati sanitari trattati.

Perché la cartella clinica è così importante?

La cartella clinica ricostruisce un singolo episodio di ricovero. Può contenere anamnesi, esami, diagnosi, terapie, annotazioni mediche e infermieristiche, consensi, registrazioni operatorie e indicazioni alla dimissione. Non va confusa con il fascicolo sanitario elettronico o con il dossier sanitario, che possono raccogliere documenti provenienti da più episodi e strutture ma non necessariamente riproducono ogni elemento della cartella del ricovero.

La documentazione consente di conoscere il percorso di cura, chiedere un secondo parere e valutare con professionisti competenti quando un errore sanitario può dare diritto al risarcimento.

La presenza di un esito negativo o di una complicanza non dimostra da sola una responsabilità. Allo stesso modo, una cartella incompleta può richiedere approfondimenti, ma non costituisce automaticamente la prova di un errore medico.

Chi può richiedere la cartella clinica?

La richiesta può essere presentata dal paziente. Può anche essere effettuata da un soggetto delegato, purché siano rispettate le modalità indicate dalla struttura e siano allegati i documenti necessari a verificare identità e delega.

Per minori o persone rappresentate occorre dimostrare il titolo. Nell’amministrazione di sostegno vanno controllati i poteri concretamente attribuiti dal decreto di nomina.

Per i dati di una persona deceduta, l’art. 2-terdecies del Codice privacy permette l’esercizio dei diritti previsti dal GDPR a chi abbia un interesse proprio, agisca a tutela dell’interessato come mandatario oppure invochi ragioni familiari meritevoli di protezione. Non è quindi prudente presentarsi come semplice parente senza documentare il rapporto e il titolo della richiesta.

Come presentare una richiesta efficace

È opportuno seguire la procedura e il modulo pubblicati dalla struttura, senza limitarsi a una richiesta verbale al reparto o al singolo medico.

La richiesta dovrebbe indicare con precisione:

• nome, cognome e dati identificativi del paziente;
• struttura, reparto e periodo del ricovero;
• numero della cartella, se conosciuto;
• richiesta di copia completa della documentazione e dei relativi allegati;
• eventuali documenti specifici necessari, come immagini diagnostiche o tracciati;
• formato desiderato e recapito per la consegna;
• qualità del richiedente, con delega o altro titolo quando necessario.

È consigliabile utilizzare un canale tracciabile e conservare ricevuta o protocollo. Non servono accuse: è più utile identificare con chiarezza episodio sanitario e documenti richiesti.

Quali sono i tempi di consegna?

L’art. 4, comma 2, della legge 8 marzo 2017, n. 24 stabilisce due termini distinti:

• entro sette giorni dalla richiesta la direzione sanitaria deve fornire la documentazione sanitaria disponibile relativa al paziente;
• le eventuali integrazioni devono essere fornite, in ogni caso, entro un massimo di trenta giorni dalla presentazione della richiesta.

La distinzione considera che alcuni elementi possono richiedere completamenti o attività tecniche, ma non giustifica un rinvio generico senza una data verificabile.

Se la domanda viene formulata anche come esercizio del diritto di accesso ai dati personali, l’art. 12 GDPR prevede un riscontro senza ingiustificato ritardo e, comunque, entro un mese. In casi complessi il termine può essere prorogato di due mesi, ma il titolare deve informare l’interessato entro il primo mese, spiegando i motivi del ritardo. I termini del GDPR riguardano la richiesta di accesso ai dati; non cancellano la disciplina specifica dei sette e trenta giorni prevista per la documentazione sanitaria dalla legge n. 24/2017.

Quali documenti conviene chiedere?

Il contenuto varia secondo il ricovero e il tipo di prestazione. Quando pertinenti, può essere utile verificare la presenza di:

• verbale di pronto soccorso e documenti di accettazione;
• anamnesi, diario clinico e annotazioni infermieristiche;
• prescrizioni e schede di somministrazione dei farmaci;
• referti di laboratorio e diagnostica per immagini;
• immagini, tracciati o supporti diagnostici disponibili separatamente;
• verbali operatori e documentazione anestesiologica;
• moduli e annotazioni relativi al consenso informato;
• consulenze specialistiche richieste durante il ricovero;
• lettera di dimissione e indicazioni terapeutiche successive.

Non ogni voce è presente in ogni caso. Per esempio, la questione del consenso informato e della semplice firma sul modulo va esaminata considerando il trattamento eseguito, le informazioni effettivamente fornite e l’intera documentazione disponibile.

La copia della cartella clinica è sempre gratuita?

Occorre distinguere tra copia dei dati personali ai sensi del GDPR e copia amministrativa dell’intera documentazione sanitaria.

L’art. 15 GDPR riconosce il diritto di ottenere una copia dei dati personali oggetto di trattamento. La prima copia di tali dati deve essere fornita gratuitamente; per ulteriori copie può essere chiesto un contributo ragionevole basato sui costi amministrativi. Il Garante ha però chiarito che questo non equivale sempre a un diritto automatico a ricevere gratuitamente ogni documento materiale contenuto nella cartella.

La riproduzione integrale diventa necessaria quando serve a rendere i dati esatti, completi e comprensibili. Per la procedura sanitaria possono rilevare specifici costi di riproduzione: prima di contestarli va verificato quale diritto sia stato esercitato e quale copia sia stata chiesta.

Che cosa ha stabilito la Corte di giustizia sulla prima copia?

La Corte di giustizia dell’Unione europea, Prima Sezione, con la sentenza 26 ottobre 2023, causa C-307/22, FT contro DW, ha esaminato una richiesta finalizzata a verificare possibili responsabilità del medico.

La Corte ha stabilito che la prima copia dei dati personali deve essere fornita gratuitamente anche quando la richiesta è motivata dall’intenzione di far valere una responsabilità professionale. Non è necessario indicare una finalità strettamente collegata al controllo della liceità del trattamento dei dati.

Il paziente deve ricevere una riproduzione fedele e intelligibile dei dati trattati. Quando serve a verificarne esattezza, completezza e comprensibilità, il diritto comprende i documenti integrali che li contengono. Sono inclusi, tra gli altri, diagnosi, risultati di esami, pareri medici, terapie e interventi.

La decisione riguarda il diritto di accesso previsto dal GDPR. Non accerta una responsabilità sanitaria e non significa che ogni richiesta amministrativa di qualsiasi supporto o copia ulteriore debba essere gratuita.

Che cosa fare se la cartella è incompleta o non arriva?

Occorre prima verificare se alcuni documenti siano consegnati separatamente o se le integrazioni siano ancora nel termine di trenta giorni. Se mancano elementi identificabili, conviene chiederli per iscritto richiamando la domanda originaria.

È opportuno conservare:

• richiesta iniziale, allegati e prova dell’invio;
• ricevute, protocolli e comunicazioni della struttura;
• copia esatta di quanto consegnato, compresa numerazione delle pagine;
• elenco dei documenti mancanti o illeggibili;
• prova di eventuali pagamenti;
• successivi solleciti e risposte.

In caso di mancato riscontro a una richiesta di accesso ai dati personali, possono essere valutati un sollecito al titolare o al responsabile della protezione dei dati della struttura e, ricorrendone i presupposti, un reclamo al Garante ai sensi dell’art. 77 GDPR o la tutela davanti all’autorità competente. Se la documentazione serve per valutare un danno sanitario, è prudente chiedere assistenza prima che l’attesa incida su altri termini o iniziative.

Tra gli errori da evitare vi sono affidarsi a richieste solo telefoniche, presumere che il fascicolo sanitario elettronico contenga l’intera cartella, alterare o annotare l’unica copia ricevuta e trarre conclusioni definitive senza una lettura medico-legale del caso.

FAQ sulla richiesta della cartella clinica

Devo spiegare perché voglio la cartella clinica?

Per l’accesso ai propri dati ai sensi del GDPR non è necessario giustificare la richiesta. La struttura può però verificare identità, legittimazione e oggetto della domanda secondo la procedura applicabile.

La struttura deve consegnare tutto entro sette giorni?

Entro sette giorni deve fornire la documentazione sanitaria già disponibile. Le eventuali integrazioni devono arrivare entro il termine massimo di trenta giorni dalla richiesta.

Posso chiedere la cartella in formato elettronico?

Sì. La legge indica come preferibile il formato elettronico, ferma restando la procedura concretamente predisposta dalla struttura e la necessità di proteggere i dati sanitari.

La prima copia è sempre gratuita?

La prima copia dei dati personali richiesta ai sensi del GDPR è gratuita. Ciò non comporta automaticamente la gratuità di ogni documento o supporto richiesto con una diversa procedura sanitaria; occorre verificare oggetto e base della domanda.

Un familiare può chiedere la cartella di una persona deceduta?

Può farlo se ricorre una delle condizioni dell’art. 2-terdecies del Codice privacy, per esempio un interesse proprio o ragioni familiari meritevoli di protezione, documentando il titolo della richiesta.

Che cosa faccio se mancano referti o consensi?

Invii una richiesta di integrazione tracciabile, elencando i documenti mancanti e richiamando protocollo e data della prima domanda. Se il problema persiste, valuti la tutela più adatta al caso concreto.

Conclusione

Richiedere la cartella clinica è un passaggio pratico, ma deve essere gestito con precisione. Identificare il ricovero, chiedere espressamente allegati e supporti, conservare le ricevute e controllare i termini riduce il rischio di ricevere una documentazione parziale o difficilmente utilizzabile.

Se la cartella serve per comprendere un esito inatteso, verificare il consenso o valutare un possibile danno, la documentazione dovrebbe essere esaminata nel suo insieme, insieme agli altri atti sanitari e alle circostanze concrete. Una valutazione legale e medico-legale può chiarire quali ulteriori documenti chiedere e se vi siano iniziative da intraprendere.

Il presente contenuto ha finalità esclusivamente informativa e non sostituisce una consulenza legale relativa al singolo caso concreto.